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lunedì 15 marzo 2010

Lo "stripping", eliminare l'endometriosi e proteggere i follicoli


L’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale (che normalmente riveste le pareti interne dell’utero) all’esterno dell’utero stesso.

Colpisce il 10-15% delle donne fertili e si può localizzare a livello dei legamenti uterini, delle ovaie, delle tube, del peritoneo, e raramente dell’intestino e della vescica. A livello ovarico si manifesta spesso come cisti ovarica (o endometrioma).

Il trattamento deve essere personalizzato il più possibile con terapia medica, chirurgica o entrambe. La terapia chirurgica deve essere il più possibile conservativa perché le donne affette da endometriosi sono donne in età fertile e quindi spesso desiderose di figli. La tecnica chirurgica migliore per accedere al trattamento dell'endometriosi è la Laparoscopia perché meno invasiva e causa meno aderenze (cicatrici) postoperatorie. I problemi più delicati riguardano il trattamento della lesione endometriosica specialmente sulle ovaie. Infatti, il potenziale riproduttivo della donna chiamato riserva ovarica risiede nel numero di piccoli follicoli presenti nell'organo. L'intervento deve danneggiarne il meno possibile.

Molti studi hanno riguardato, infatti, i potenziali effetti negativi della chirurgia sulla riserva ovarica. Alcuni, come quelli condotti da Canis nel 2001, da Somigliana nel 2006 e da Benaglia nel 2009, hanno dimostrato che non ci sono differenze significative tra donne operate e non in termini di gravidanze. Questo perché le donne che avevano partecipato allo studio avevano la cisti su un solo ovaio per cui quello sano bilanciava il deficit dell’ovaio malato.

Con le tecniche di riproduzione assistita (FIVET o ICSI), durante il monitoraggio ecografico, si può valutare visivamente la differenza della risposta alla stimolazione e si è visto in alcuni studi tra il 2003 ed il 2005 che effettivamente nell’ovaio operato c’è un numero ridotto di follicoli e di ovociti recuperati rispetto all’ovaio sano. Questo è un aspetto cruciale se rapportato alla presenza di cisti ovariche bilaterali. In questo caso potrebbe esserci una diminuzione importante della riserva ovarica e quindi della capacità di avere gravidanze.

L’entità del danno dipende da molti fattori: dimensione e posizione della cisti ma anche dalla tecnica chirurgica usata. Infatti, più piccola è la cisti e minore è la quantità di tessuto ovarico sano che si perde con l’intervento. La posizione della cisti è fondamentale perché se localizzata alla periferia dell’ovaio il tessuto sano circostante ha follicoli che si trovano ad uno stadio funzionale meno avanzato rispetto al tessuto ovarico circostante la cisti se questa è localizzata a livello dell’ilo ovarico (dove ci sono i vasi sanguigni dell’ovaio). In effetti intervenendo su queste cisti c’è il rischio di danneggiare i vasi e di dover poi coagulare molto; quindi di danneggiare più follicoli come dimostrato da uno studio di Muzii nel 2007.

Infatti le tecniche di vaporizzazione, di drenaggio della cisti e poi di coagulazione della stessa sono state abbandonate in favore della tecnica dello stripping. Una volta drenata la cisti, la sua capsula viene strappata in modo da portare via meno tessuto sano circostante e coagulare il meno possibile. Questa è senza dubbio la tecnica più appropriata perché una volta tolta la cisti il rischio di ricomparsa di questa in quello stesso punto è improbabile al contrario delle tecniche precedentemente descritte.

Del resto si è visto come anche la sola presenza della cisti causa danni al tessuto circostante perché l’endometriosi porta ad infiammazione ed altera la morfologia e la funzionalità delle cellule vicine come dimostrato da numerosi studi.

Inoltre Somigliana nel 2006 (Fertil. Steril. Luglio 2006;86(1):192-6. Epub 2006 Maggio 2003) ha dimostrato che la presenza di piccole cisti ovariche inferiori ai 3 cm porta ad una risposta ridotta alla stimolazione con gonadotropine. (25% in meno di follicoli). Bisogna quindi saper scegliere la giusta terapia caso per caso fidandosi di chi ha una grande esperienza sia nell'endometriosi che nella terapia dell'infertilità con la fecondazione assistita.

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