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lunedì 2 dicembre 2019

IL PERCORSO OTTIMALE DELLA PMA : TECNICA E RELAZIONE UMANA

La Fecondazione Assistita o Procreazione Medicalmente Assistita o PMA e la personalizzazione delle terapie nell’infertilità sono un binomio irrinunciabile ed imbattibile. I Centri di qualità usano questo binomio nelle coppie infertili per ottenere i migliori risultati senza dimenticare che la relazione umana deve comunque essere al centro di tutto.
Dunque ora chiariamo bene le cose più importanti che sono in campo anche alla luce  delle ricerche più recenti. Esse vengono qui riportate e servono per migliorare la conoscenza e la consapevolezza delle coppie che affrontano un percorso così impegnativo 



LA PERSONALIZZAZIONE

Le terapie fatte “su misura”, cioè personalizzate, sono le migliori garanzie di efficacia in qualsiasi ambito medico, come è facilmente intuibile. Pertanto nell’infertilità e nella Fecondazione Assistita questa regola non può fare eccezione ma solo compresa nelle sue specificità.
Nella Fecondazione Assistita  il risultato finale , ossia la gravidanza ed il parto a termine con nascita di bambini sani, dipendono da un gran numero di fattori. Anzitutto si devono valutare tutti gli aspetti ed i problemi medici delle coppie prima di iniziare il trattamento vero e proprio perché, ovviamente, ognuna di esse è diversa dall’altra. Ma, soprattutto, sono persone.Per questa ragione ritengo che la prima visita non possa durare meno di 1 ora e ½. Poi si tratterà di verificare se ci sono carenze di ogni tipo e compensarle opportunamente (incluso il partner maschile). Infine si passa al trattamento vero e proprio che deve essere eseguito con il massimo dell’attenzione e della personalizzazione dei farmaci sulla base di un monitoraggio completo e costante anzitutto della stimolazione ovarica ma non solo.

LA RELAZIONE UMANA

Il rapporto medico paziente anche nell’infertilità e nella fecondazione assistita non è solo un fatto tecnico ma anche e soprattutto umano. La difficoltà e le fatiche fisiche e morali della coppia infertile esigono un’attenzione particolare da parte degli operatori fatta anzitutto di grande empatia. Questa è la premessa essenziale del percorso senza la quale tutto è depotenziato e persino i risultati saranno inferiori alle aspettative. Solo chi ha fatto quel percorso, infatti, può comprendere fino in fondo cosa significa scoprire di essere infertili e poi iniziare visite, analisi, esami, terapie, aspettative, fallimenti e riiniziare con la speranza di riuscire. Il fatto stesso che sovente le coppie non trovino quella comprensione ed incoraggiamento necessario ai loro bisogni le porta spesso ad abbandonare un percorso così faticoso e quindi anche le terapie più adatte portando solo per questo fatalmente a 0 le possibilità di gravidanza.  Tutto comincia con la prima visita che è la base di partenza per quella alleanza terapeutica fondamentale tra pazienti ed equipe medica


PRIMA VISITA

In un percorso di possibile PMA la prima visita è fondamentale sia per la parete medica che per quella riguardante la relazione umana. In questa occasione è necessarioanzitutto valutare se davvero la PMA rappresenta la scelta ottimale per il problema della coppia. In questo caso dovranno essere valutati la salute generale della coppia, il loro percorso di infertilità nei minimi dettagli compresi eventuali fallimenti in precedenti PMA ( gli incartamenti delle cose fatte spesso sono ingenti ma vanno attentamente studiati). Dai dettagli di queste si potrebbero ricavare problemi e tracce che possono farci fare un percorso di successo. Tra queste cose sarà fondamentale valutare opportunamente la RISERVA OVARICA L’uomo non va trascurato con una accurata anamnesi e la valutazione degli esami da ripetere o nuovi da eseguire anche in collaborazione con l’andrologo. Anche aspetti emozionali devono essere presi in seria considerazione perché possono far parte del problema in una visione integrata della salute di coppia. Anche qui lo specialista psicologo potrebbe dare se necessario  un apporto rilevante. Allora co si può chiedere quanto tempo ci vuole per fare tutte queste cose. Io rispondo : IL TEMPO CHE SERVE.


RISERVA OVARICA

Nella donna è fondamentale la valutazione della riserva ovaricaperché da questadipende la preparazione, la scelta del protocollo di stimolazione e la prognosi. E’ necessario farla principalmente attraverso:
1) l’Ormone antimulleriano (AMH) in laboratori che utilizzano le metodiche più aggiornate dette “automatizzate” (perché altrimenti il risultato potrebbe non essere attendibile)
2) la Conta ecografica dei follicoli antrali 

Ciò servesiaper prevenire l’iperstimolazione, sia la scarsa risposta alla stimolazione e una bassa qualità ovocitaria come spiegavo in un corso ai ginecologi  https://www.youtube.com/watch?v=A50gLDClgrQ   
e rispiegavo agli specializzandi in ginecologia  


ALTRE VALUTAZIONI

La valutazione dell’utero (possibili malformazioni o fibromi) e in particolare dell’endometrio (polipi o infiammazioni ) dove l’embrione dovrebbe attecchire è altrettanto importante per prevenire alcuni tipi di mancato impianto o l’aborto.
Anche altri approfondimenti possono essere decisivi come quelli sulla Tiroide o la Sindrome dell’Ovaio policistico e l’insulinoresistenza spesso implicati nell’insorgenza di aborti e di una scarsa qualità ovocitaria: questi problemi esigono trattamenti preventivi da parte di un endocrinologo possibilmente integrato nell’equipe. Il sovrappeso dovrebbe essere almeno ridotto prima di iniziare il percorso della PMA con l’intervento di un nutrizionista esperto o di un endocrinologo. Eventuali carenze ormonali o vitaminiche dovranno essere cercate e se trovate sarà opportuno compensarle prima di accingerci alla stimolazione. Anche infezioni vaginali ed endometriali devono essere ovviamente ricercate ed eliminate qualora presenti.

LA PMA SI SVOLGE NORMALMENTE IN 4 FASI


1) STIMOLAZIONE OVARICA E MONITORAGGIO

Nella stimolazione ovarica l’obiettivo è quello di ottenere un numero abbastanza elevato di ovociti e, soprattutto, della loro massima qualità possibile.
Per questo dopo aver inquadrato al meglio la riserva ovarica e la situazione endocrina della donna è necessario scegliere il protocollo più adatto ed eseguire un monitoraggio estremamente personalizzato.
Pertanto, oltre al monitoraggio ecografico sufficientemente frequente ( almeno 3 o 4 volte ) quello ormonale ci indicherà la dose e il tipo di gonadotropine da utilizzare giorno per giorno ( in particolare  mediante la misura dell’Estradiolo) .
Bisogna prevenire pertanto situazioni anomale come un’ aumento eccessivo dell’Estradiolo specie in caso di ovaio policistico ; ciò allo scopo di non far instaurare la Sindrome di iperstimolazione. Per questo sarà opportuno a volte misurare anche quotidianamente questo ormone per adattare al meglio le dosi dei farmaci. Sarà utile misurare anche altri ormoni come il Progesterone.  Infatti, durante la stimolazione possono intervenire elevazioni anomale del Progesterone che  rendono l’endometrio poco recettivo agli embrioni dopo il transfer, come è dimostrato da tempo e confermato in una recente casistica  su oltre 10000 cicli ( Huang e coll, 2015) Fig.1.
Solo identificando questo  inconveniente si può tentare di prevenirlo ed evitare una precisa causa di fallimento del tentativo di Fecondazione assistita. Morale della favola : uno o più  fallimenti di pma non potremo attribuirli ad un precoce rialzo del Progesterone se questo ormone non era stato misurato durante la stimolazione !


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Fig.1### Percentuali di gravidanza in relazione ai valori di Progesterone il giorno dell’HCG. Più sale il Progesterone durante la stimolazione meno gravidanze si instaurano, specialmente oltre certi valori

Il monitoraggio comunque diventa critico specie verso la fine della stimolazione dove i diametri dei vari follicoli, lo spessore dell’endometrio e l’andamento di tutti gli ormoni faranno decidere il momento più adatto per terminare questa fase con la somministrazione della Gonadotropina corionica. Pertanto avere a disposizione 7 giorni su 7 un centro consentirà una personalizzazione massima della stimolazione.
Possiamo in definitiva dire che il massimo  numero di ovociti, la loro maturità e qualità ottimali, la migliore recettività endometriale richiedono un impegno anche giornaliero dell’equipe sia per il monitoraggio che per il giorno del prelievo ovocitario.
Infatti ogni paziente può avere una durata diversa di stimolazione. Pertanto un monitoraggio o un pick up il giorno festivo non può scoraggiare l’equipe che fa della personalizzazione il suo punto di forza. 

IL PARTNER MASCHILE
Nell’uomo non vanno sottovalutati condizioni di “oligoastenoteratospermia” cioè situazioni in cui possono essere alterati il numero, la motilità o la forma degli spermatozoi. Il fatto di poter eseguire la ICSI utilizzando anche pochissimi spermatozoi, non esime dal migliorare al massimo il liquido seminale. Infatti, anche se uno spermatozoo sembra morfologicamente normale esso non mostra il suo contenuto in DNA. Migliorare con le terapie personalizzate il liquido seminale aumenta, infatti, la probabilità che il biologo prenda spermatozoi migliori per inseminare gli ovociti .
Attenzione a far valutare lo spermiogramma solo da biologi esperti secondo i criteri WHO 2010. Lo spermiogramma non è come un emocromo per cui tutti i laboratori possono eseguirlo correttamente

Fondamentale nella visita di coppia è considerare con estrema attenzione tutti i dettagli di altri tentativi  di Fecondazione assistita. In questo modo si fa tesoro delle esperienze precedenti cercando di capire cosa non è andato e cosa fare di utile prima di ritentare.

ASPETTI PSICOLOGICI

Non si devono trascurare gli aspetti emozionali e psicologici dell’infertilità perché anche questi rientrano a pieno titolo nella personalizzazione  e nella riuscita del tentativo. Condizioni di stress opportunamente trattate migliorano i risultati della Fecondazione assistita come dimostra la vastissima review di Fredriksen sul British Medical Journal Open (2015) . Questo lo abbiamo verificato e misurato anche nel nostro centro . La presenza di livelli eccessivi di stress ci ha portato ad elaborare un programma di riduzione prima e durante la PMA che ci dà risultati interessanti.
La presenza dello psicologo ben integrato nell’equipe medica può essere, infatti, di grande utilità anche per infondere fiducia e serenità in coppie spesso molto provate in questo percorso.
La stessa equipe del centro dovrebbe essere particolarmente vicina alla coppia ed alla donna in particolare sin dalla prima visita che nella mia esperienza non può durare meno di 1 ora e mezza. Sia per valutare bene tutto da un punto di visita medico ( spesso ci sono tantissimi esami ed esperienze da comprendere bene). Ma anche per instaurare quel rapporto di relazione umana così importante per quella alleanza terapeutica che deve cominciare.

2) IL PRELIEVO OVOCITARIO O PICK-UP

Terminata la stimolazione e pronti perché già grandi un certo numero di follicoli bisogna prelevare gli ovociti che sono al loro interno. Questo si fa dopo circa 36-38 ore dalla fine della stimolazione attraverso una puntura di questi follicoli mediante guida ecografica ed aspirazione del liquido al loro interno. Si tratta di una procedura breve ( in genere pochi minuti) che può essere fatta ambulatoriamente anche in anestesia locale. Dopo qualche ora è possibile tornare a casa.  https://www.youtube.com/watch?v=2VN6xdnWbVE&t=4s 
Alcune  donne hanno qualche timore per questa fase ma se l’equipe è rassicurante con un operatore esperto e veloce le sensazioni sono ridotte a qualche dolore mestruale che passa velocemente evitando così una anestesia completa  https://www.youtube.com/watch?v=xHp4hdF8NzY   
Teoricamente si dovrebbero raccogliere tanti ovociti quanti follicoli vengono aspirati ma non sempre accade per vari motivi. Tuttavia da un recente e pubblicato consenso tra importanti studiosi e biologi della materia i centri migliori raccolgono tra l’80 e il 95% di ovociti dai follicoli aspirati (ESHRE, ALPHA, 2017)


3) LE FASI DI  LABORATORIO DELLA FECONDAZIONE ASSISTITA

Il liquido follicolare raccolto nelle provette viene subito portato in laboratorio alla temperatura richiesta e li il biologo cerca gli ovociti e uno per uno li mette nel mezzo di coltura idoneo in attesa di essere inseminati ( link).
Anche il liquido seminale giunge in laboratorio dopo la raccolta del partner e verrà trattato opportunamente per selezionare gli spermatozoi migliori e più adatti a fecondare gli ovociti mediante FIVET come abbiamo visto all’inizio o ICSI ( https://www.youtube.com/watch?v=vl9vxXlumL4   ) che oggi è la tecnica più utilizzata per questa fase.
A seconda del numero e della qualità degli ovociti ritrovati si deciderà il numero di ovociti da inseminare, degli embrioni da far formare e trasferire ed i tempi di incubazione ( in genere a da 2 a 5 giorni). Inoltre se si dovessero ottenere  un numero maggiore di ovociti o di embrioni è possibile crioconservarne alcuni da utilizzare eventualmente in occasioni successive. Questa è una fase molto delicata che richiede molta esperienza ed abilità da parte del biologo. Anche qui la personalizzazione può giocare un ruolo decisivo perché gli ovociti, gli spermatozoi e gli embrioni non sono tutti uguali e richiedono trattamenti a volte molto diversificati tra loro.
Nella fase di laboratorio l’abilità, la pazienza, l’esperienza e la saggezza dell’embriologo sono fondamentali per ottenere i migliori risultati. Gli ovociti, gli spermatozoi e gli embrioni dovranno essere stressati il meno possibile e mantenuti nelle condizioni più vicine a quelle corporee cercando di imitare il più possibile l’ambiente riproduttivo naturale cioè le tube e l’utero. E’ accertato che la percentuale di fecondazione è la qualità degli embrioni possono dipendere molto dalla qualità del laboratorio di PMA.


4) IL TRANSFER DEGLI EMBRIONI

Una volta che in laboratorio si sono formati un certo numero di embrioni questi dovranno essere trasferirti in utero. Si tratta di una procedura in genere veloce e non dolorosa per la donna. L’embriologo inserisce gli embrioni nel catetere adatto e lo porge subito al ginecologo che li trasferisce in utero. Si tratta di un momento molto delicato perché la correttezza nell’esecuzione di questa fase è importante per la riuscita di tutta la procedura. Per essere più sicuri viene eseguita sotto  il controllo ecografico e noi facciamo eseguiamo addirittura una simulazione del transfer il ciclo precedente per prevenire possibili problemi, scegliere il catetere migliore e misurare l’utero internamente.

DOPO ILTRANSFER
Dopo il transfer la maggior parte degli studi oggi disponibili suggerisce di continuare una vita regolare secondo le precedenti abitudini perché non sono emersi vantaggi in termini di risultati mantenendosi a riposo
Ci sono tecniche particolari in ambito di laboratorio che vengono eseguite o richieste e che ci sembra opportuno trattare con senso critico alla luce della letteratura scientifica e dei pareri più aggiornati della comunità medico-scientifica


TECNICHE PARTICOLARI  IL LABORATORIO : LE BLASTOCISTI

Nella fase biologica della procedura di Fecondazione assistita è necessario riconoscere che alcune tecniche, come le colture prolungate degli embrioni a Blastocisti,presentano dei limiti. Tra questi la ridotta percentuale di embrioni che arriva a questo stadio specie in donne di età meno giovane ( che sono sempre più frequenti nei centri di PMA).
Infatti chi non arriva a fare il transfer proprio per il mancato sviluppo degli embrioni a questo stadio può superare il 50% (Ubaldi e coll.2015). 

Naturalmente nessuno può dire se quegli embrioni che non sono arrivati a blastocisti nell’incubatore metabolico artificiale vi sarebbero arrivati nell’utero ( incubatore naturale ). Questo potrebbe essere vero specialmente quando gli embrioni appartengono a donne meno giovani e che producono, come è logico, embrioni più fragili e meno resistenti allo stress.



TECNICHE PARTICOLARI 
IL LABORATORIO : DIAGNOSI GENETICA PREIMPIANTO

Altra tecnica spesso considerata utile a ridurre i tempi per arrivare ad una gravidanza evolutiva fino al parto è lo Screening preimpiantoPGS(Fig. 2) che oggi si chiama PGS-A ossia Test Genetici Preimpianto per Aneuploidie .

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Fig. 2  Le fasi della Diagnosi Genetica Preimpianto (PGS). Gli embrioni si fanno arrivare allo stadio di Blastocisti, si prendono alcune cellule dello strato esterno degli embrioni (trofoectoderma). Si congelano gli embrioni nell’attesa dei risultati sulle cellule prelevate. Successivamente si scongelano gli embrioni ritenuti “sani” e solo questi si trasferiscono nell’utero


Mediante questa tecnica si cerca di identificare in quali blastocisti ci sono le aneuploidie cromosomiche ossia anomalie nel numero dei cromosomi. Queste anomalie sarebbero, secondo molti, la causa principale di fallimento dell’impianto embrionale o dell’aborto.

Purtroppo anche non trasferendo le Blastocisti aneuploidi i parti alla fine sono stati solo il 10,8% dei cicli di PMA in oltre 500 cicli in donne con età media di 39 anni ( Ubaldi e coll, 2015).
In lavori scientifici più recenti e con pazienti  di età più giovane la percentuale di parti fu del 34% ma anche in questo caso  la maggior parte delle coppie (66%) non ottenne la gravidanza ( Rubio e coll, 2017) .

Inoltre si è visto che le analisi sugli embrioni per scoprire se sono portatori di aneuploidie possono essere imprecise. Infatti le poche cellule che si prelevano dalle blastocisti per la diagnosi spesso non sono tutte anomale: questo fenomeno si chiama Mosaicismo (Fig. 3). Secondo numerose ricerche il mosaicismo può riguardare fino al 90% degli embrioni come riporta Santiago Munnè  della Reprogenetics  di Boston e Dagan Wells della Oxford University (2017).

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Fig.3### Il fenomeno del mosaicismo negli embrioni ( in rosso alcune cellule anomale o “aneuploidi”). Durante la divisione delle prime cellule dopo la fecondazione alcune di esse per caso possono diventare anomale nel numero dei loro cromosomi ( aneuploidi ). Questo non è visibile quando si osservano gli embrioni al microscopio ( sequenza di immagini in basso). Quindi si formano embrioni costituiti da cellule normali e cellule anomale.


Da tempo, inoltre,  si è scoperto che gli embrioni stessi possono autocorreggersi da queste anomalie (Shiri Barbash-Hazan e coll, 2009) Fig. 4.


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Fig. 4### “Embrioni aneuploidi realizzano un autocorrezione correlata al loro potenziale sviluppo”. Questo lavoro scientifico è tra i primi ad aver scoperto tale importante fenomeno che potrebbe spiegare molte cose

Questo fatto è talmente vero che molti centri oggi trasferiscono anche gli embrioni a mosaico cioè in parte anomali e questi danno luogo a bambini perfettamente normali ( Greco et al., 2015) Fig. 5.


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Fig.### 5  “Bambini sani dopo il transfer intrauterino di blastocisti aneuploidi”. La prima conseguenza dell’autocorrezione degli embrioni anomali è la possibilità che da questi nascano bambini sani.

A questo punto ci si può chiedere se la PGS sia una tecnica davvero utile.
In Inghilterra l’ente HFEA  pone da tempo la PGS come una tecnica ancora in fase di valutazione circa la sua reale utilità.
HFEA è l’ente governativo britannico più accreditato per la vigilanza e l’informazione dei pazienti sulle tecniche di fecondazione assistita e probabilmente il più prestigioso al mondo.

Una revisione recente sul mosaicismo degli embrioni fatta da Lee e Kiessling   del Massachusetts General Hospital di Boston (2017), dimostra come la presenza di cellule aneuploidi negli embrioni sia la norma.
Anzi, loro si domandano  se le colture in vitro possano far aumentare la frequenza di anomalie cromosomiche. Ciò fa   riflettere sull’utilità di prolungare le colture fino a Blastocisti.
Inoltre ci sono studi che riportano possibili danni epigenetici agli embrioni che vengono coltivati in vitro fino a questo stadio con possibili problemi nel corso della gravidanza (Maheshwari e coll, 2016). Ho spiegato queste cose ai medici specializzandi in ginecologia  https://www.youtube.com/watch?v=G5AvNHgB_o8&t=4s 

OVODONAZIONE
L’Ovodonazioneda parte di donne molto giovani a donne infertili è una tecnica sempre più utilizzata.
Essa ènata principalmente per consentire alle donne in menopausa precoce e in premenopausa di avere un figlio. Le indicazioni a questa tecnica si sono poi estese ma attualmente non ci sono in proposito linee guida riconosciute a livello nazionale o internazionale.
Molte ovodonazioni vengono eseguite dopo fallimenti con la Fecondazione assistita omologa specialmente quando la riserva ovarica è bassa o la qualità degli embrioni non appare soddisfacente.
Tuttavia, anche nei più recenti lavori scientifici riguardanti i fallimenti ripetuti della Fecondazione assistita l’ovodonazione non compare come opzione terapeutica (Shufaro e coll,2011; Simon e Laufer, 2012).

Nell’ovodonazione i risultati sono interessanti perché possono superare il 50% in termini di gravidanze cliniche, anche se i dati provenienti dal Registro italiano dei centri di PMA  relativi ai cicli effettuati nel 2016 riporta la percentuale del 19,9% di parti per ciclo iniziato.

Certamente, ogni donna infertile vorrebbe usare i propri ovociti. Pertanto, nei casi più difficili e per non ricorrere all’ovodonazione il centro di Fecondazione assistita deve assicurare : un grado assai elevato di personalizzazione , una  notevole capacità di ascolto della coppia e la gestione di un eventuale fallimento. A volte l’ovodonazione viene suggerita quando la qualità ovocitaria è insoddisfacente. La nostra esperienza è che una personalizzazione estrema delle terapie e delle stimolazioni può migliorare la qualità ovocitaria in non pochi casi. Questi intensi sforzi non sono, invece, richiesti nel caso dell’ovodonazione che è tecnicamente assai più semplice.  https://www.youtube.com/watch?v=-0TcaJdds-Y 


RISULTATI DELLA FECONDAZIONE ASSISTITA
Che dire, infine, dei risultatidella Fecondazione assistita in termini di gravidanze?
Anzitutto è necessario spiegare che i risultati si possono misurare in tanti modi. Il più importante è quello di esprimere la percentuale di parti per ciclo iniziato di PMA. Inoltre possono dipendere da numerosi fattori tra i quali i più importanti sono : l’età della donna, la qualità del centro e la causa di infertilità.

In Italia essi vengono inviati annualmente da ogni centro all’istituto Superiore di Sanità  e pubblicati in maniera cumulativa. Questo dato medio nel 2016 è stato del 17,3 % in termini di gravidanze cliniche ( presenza di attività cardiaca embrionale / per ciclo iniziato di fecondazione assistita ). I dati del nostro centro Biofertility sono confortanti perché le gravidanze cliniche sono state il 29,3% dei cicli iniziati ed i parti il 20% contro l’11,2 % dei dati nazionali  nonostante la nostra età media fosse stata di 38,9 anni mentre quella italiana di 36,8.

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In Inghilterra l’HFEA invia direttamente alla coppia che ne fa richiesta i risultati di quel centro  che la coppia stessa avrebbe pensato di consultare.

Negli Stati Uniti, invece, vengono pubblicati  le percentuali  di gravidanze singole con parto a termine  di bambini normopeso/ ciclo di ICSI o FIVETdi ogni  centro di Fecondazione assistita. Si tratta di un modo molto molto “stretto” cioè restrittivo di valutare i risultati. In Italia, invece,  vengono considerate le gravidanze iniziali cliniche/ciclo di ICSI o FIVET iniziato.
Dall’esame di questi centri è evidente che ci sono notevoli differenze tra loro nelle percentuali di parti.
Basta guardare nella Fig. 6 i risultati per gruppi di età delle donne che appaiono assai variabili. E’ pure evidente che non c’è relazione con il numero di cicli annui effettuati da ogni centro.
Pertanto è logico aspettarsi anche in Italia differenze notevoli nei risultati dei centri .

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Fig. 6### Risultati di alcuni centri americani di Fecondazione assistita riportati per gruppi di età :
percentuali di gravidanze con parti singoli di bambini con peso normale/ ciclo di ICSI o FIVET

Sono risultati molto più restrittivi rispetto a quelli italiani perché nei dati del nostro ISS  vengono riportate le gravidanze iniziali (dette cliniche perché si vede l’attività cardiaca dell’embrione). In questi risultati non vengono considerati gli aborti i quali riducono i risultati finali. Inoltre gli americani escludono dalle loro statistiche anche le gravidanze gemellari e quelle in cui nascono bambini prematuri o al di sotto del peso normale

E’ molto probabile che parte di queste differenze siano legate al grado di accuratezza e personalizzazione che i centri impiegano nel loro lavoro.
Appare pertanto logico che quando si cerca un centro di Fecondazione assistita sia consigliabile informarsi sul grado di personalizzazione che ogni centro pratica.
D’altra parte alcuni elementi di personalizzazione possono essere dedotti dalle modalità di organizzazione del centro stesso. Certamente il fatto di lavorare 7 giorni su 7 consente di monitorare perfettamente elementi che abbiamo visto essere importanti come l’Estradiolo e il Progesterone nel corso della stimolazione

Le conclusioni di questa presentazione ci fanno rilevare in pratica che:
1) E’ fondamentale che le coppie abbiano una conoscenza il più possibile realistica del loro problema e suffragata da dati scientifici
2) La personalizzazione dei trattamenti è fondamentale per avere buone  percentuali di gravidanze a termine
3) I risultati sono molto variabili da centro a centro
4) La scelta del centro al quale affidarsi può  pertanto decisiva per il  risultato finale
5) Elementi identificativi utili circa la qualità del centro sono acquisibili sulla base di concetti chiari sulle modalità scientificamente condivise di gestione e monitoraggio dei trattamenti
6) Non si può prescindere dagli aspetti umani dei trattamenti e dalla relazione medico-paziente


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Attività del Registro nazionale italiano dell Procreazione Medicalmente Assistita (ISS) , 2015, 11° Report























 : COME MIGLIORARE I RISULTATI DELLA ICSI DAL PRIMO ALL’ULTIMO TENTATIVO: NON SPRECHIAMO TEMPO ED ENERGIE

La prima visita o quella dopo il fallimento
Capire i problemi della coppia  e correggere quello che non va : carenze ormonali, vitaminiche, andrologiche con un piano estremamente personalizzato. Irrealistico in meno di 1 ora.
Un piano non personalizzato e non corretto può far perdere tempo (teniamo conto dell’età), denaro, serenità 

La riserva ovarica e la qualità ovocitaria
La riserva ovarica e la qualità ovocitaria possono cambiare se si individuano le carenze di ognuno e si somministrano gli elementi giusti per riequlibrare  queste carente in modo personalizzato

La risposta alla  stimolazione
I protocolli sono tantissimi per ridurla o aumentarla quanto serve. Non è saggio ripetere sempre gli stessi protocolli e dosi dopo un fallimento

Il Progesterone durante la stimolazione (prima del pick up)
E’ ampiamente dimostrato che livelli troppo alti di Progesterone durante la stimolazione e specie l’ultimo giorno in cui si fa la puntura di Gonasi  riducono molto i risultati perché rendono l’endometrio poco recettivo agli embrioni. Perciò il Progesterone va misurato continuamente (anche il week end se  necessario) e corretto se troppo alto con specifici protocolli. Spesso mi si chiede la possibile causa di fallimento negli impianti. Allora tra le tante cose io chiedo  :”E’ stato misurato il Progesterone durante la stimolazione? Quanto era?”

La situazione di lui
Quando il problema andrologico rappresenta una delle cause di infertilità è sempre utilissimo migliorare lo spermiogramma perché anche se si fa la icsi e il biologo sceglie lo spermatozoo che esternamente gli sembra il migliore non può essere certo al 100% perché  l’interno non si vede. Una terapia personalizzata per lui migliorerà molti spermatozoi proprio dentro e il biologo avrà più probabilità di scegliere quelli giusti per fecondare gli ovociti

La situazione di lei
Tra le situazioni importanti da correggere prima di intraprendere qualsiasi stimolazione c’è il sovrappeso, l’insulino resistenza e l’ovaio policistico che spesso coesistono. Queste condizioni peggiorano la risposta alla stimolazione, la qualità degli ovociti e il funzionamento di tutto il sistema riproduttivo. Inoltre  creano  un’ infiammazione cronica degli organi riproduttivi che riducono le possibilità di iniziare la gravidanza e aumentano gli aborti o i parti prematuri 

Lo stress può influire molto sui risultati come dimostrato ampiamente dalla ricerca
Misurare lo stress di una persona che si sottopone ad icsi serve a capire se esso può influire sui risultati della icsi. Se lo stress risulta eccessivo è bene attuare programmi pratici in grado di ridurlo

Dopo il transfer degli embrioni monitorare la situazione e correggerla se necessario 
Anche trasferire buoni embrioni non basta se gli ormoni non sono sufficienti a sostenere l’endometrio per l’impianto. Dobbiamo capire quali e quanti ormoni (o altri farmaci )dare ad ognuno per sostenere questa fase delicata. Le donne sanno quanto sia  interminabile questo tempo ma non quanto si può fare ancora in molti modi

Scoprire se l’endometrio è adatto ad accogliere gli embrioni
Spesso il transfer di buoni embrioni non è sufficiente per far iniziare una gravidanza. Vanno anzitutto scoperte infezioni o infiammazioni dell’endometrio. E’ necessario capire anche se la recettività dell’endometrio ( che inizia e finisce  dopo pochi giorni dall’ovulazione o dal pick up) si riduce, scompare o si sposta. E’ assai utile perciò capire se questa è la causa del mancato impianto allo scopo di  correggerla opportunamente. Anche uno spessore inadeguato dell’endometrio deve essere corretto con terapie mirate e personalizzate

La qualità del lavoro è in gran parte valutabile su  questi punti
Non è facile identificare la qualità del lavoro proposto o fatto ma questi punti rappresentano la parte di più elevata competenza e tecnologia. Fasi come l’esecuzione del monitoraggio follicolare o esecuzione di esami ormonali sono fasi di normale e diffusa competenza o tecnologia da eseguire. Consigliabile, pertanto, lo spostamento di pochi giorni  dove sono assicurate le fasi più importanti e sensibili di tutta la procedura.

TENENDO TUTTE QUESTE COSE SOTTO CONTROLLO I RISULTATI SARANNO PIU’ ALTI

QUANTE ENERGIE   SPRECHIAMO QUANDO  NON NE TENIAMO CONTO ?

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